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如何诊断糖尿病病例中的胰岛素抗性

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根据著名的内分泌专家 DavidBruyette(DVM,DACVIM)的意见,胰岛素抗性即为注射正常剂量的胰岛素时却未达到理想的生理反应。换句话说,也就是无法控制血糖过高和随后产生的相应临床症状。有时病因可以简单地找到并纠正相关异常情况,例如牙龈炎或尿路感染的病例;然而,其他时候几乎是不可能治愈的(胰高血糖素瘤,或其他?)。

 

关键是要弄清楚是什么因素影响宠物体内的胰岛素及其受体发挥正常作用,并进行相应处理,从而使胰岛素发挥应有的作用。以下是Bruyette根据犬猫胰岛素抗性相关病例而总结出来的临床经验

 

什么时候考虑胰岛素抗性?

Bruyette说:“不存在可以明确界定胰岛素抗性的胰岛素应用剂量”。不过对于大多数简单的犬猫糖尿病病例来说,应该每天两次使用1.0u/ kg或者较低剂量的中效胰岛素、长效胰岛素或者甘精胰岛素(猫)控制血糖。

 

如果胰岛素应用中存在以下情况:胰岛素剂量大于1.5u/kg时血糖仍处在较高的水平;为了保持血糖水平低于300mg/dl,胰岛素剂量必须远大于1.5u/kg;胰岛素剂量需要不断地变化才能控制血糖浓度。以上这些情况都应该想到胰岛素抗性的可能性。动物体内如果出现胰岛素抗性时,血清果糖胺浓度通常大于500μmol/L,严重者可以超过700μmol/L。此外,不要忘记考虑猫的应激性高血糖,苏木杰反应或其他胰岛素治疗中遇到的问题,这就要说到本文的下一个方面。

 

真的是胰岛素抗性吗?

Bruyette说:“很多时候你面临的难题不是胰岛素抗性,而是胰岛素本身的问题或管理不当”。在怀疑胰岛素抗性之前,请确保不要存在以下问题:无效的胰岛素,不适当的胰岛素注射器,稀释的胰岛素,宠物主人胰岛素管理方法错误,剂量不足,苏木杰反应,胰岛素给药频率不足,胰岛素的吸收障碍(例如,皮下水肿,疤痕组织或局部炎症等),还有一种罕见情况,应用牛源性胰岛素的狗会产生抗胰岛素抗体。

 

我们需要找到问题根源

通过以上情况,如果已经排除了胰岛素治疗的以上问题,还是存在胰岛素抗性的可能情况。这时怎么办?那么接下来需要寻找并发疾病。Bruyette表示许多疾病都可以引起胰岛素抗性。

 

如果你在治疗一只患犬,需要考虑的因素包括严重肥胖,使用致糖尿病药物的使用(糖皮质激素),肾上腺皮质功能亢进,间情期(未绝育母犬),慢性胰腺炎,肾功能不全,口腔和泌尿道感染,肿瘤,高脂血症,以及罕见的抗胰岛素抗体。如果是猫,造成胰岛素抗性常见的疾病包括严重肥胖,致糖尿病的药物(糖皮质激素),甲状腺功能亢进,慢性胰腺炎,肾功能不全,以及口腔和泌尿道感染。还有虽然罕见,但不能忽略的肾上腺皮质功能亢进和生长激素分泌过多(肢端肥大症)。大约80%的肾上腺皮质功能亢进症,和几乎所有的生长激素分泌过多症的患猫将患有糖尿病。

 

完整的病史调查很重要

此时这种病例可能已经经历很长时间,而且宠物主人的耐心逐渐消失。但当务之急是回到胰岛素治疗无效的时候寻找病因。完整的病史调查,观察宠物主人如何使用胰岛素,询问胰岛素如何储藏,以及饲喂宠物的食物。做一个完整的体格检查:是否有感染或激素紊乱的迹象?

 

根据实际情况确定下一步诊断计划

Bruyette说,如果病史和体格检查没什么发现,那么应该做血常规、生化检查和尿检细菌培养以进一步获得更多信息考虑其他并发疾病。更多的检查将取决于上述初步筛选的结果。

 

关于犬,这些额外检查包括CPLI(胰腺炎),ACTH刺激试验(肾上腺功能),TT4(总甲状腺素)浓度(甲状腺的功能,如果TT4浓度小于1.5μg/dl可以用FT4[游离甲状腺素]),空腹甘油三酯和胆固醇浓度,血清孕酮浓度(未绝育雌犬)。

 

关于猫,Bruyette建议额外测试包括TT4浓度(甲状腺功能的评估,如果TT4浓度在2.5和4.0μg/dl之间则选用FT4),地塞米松抑制试验—评估肾上腺皮质功能(0.1mg/kg地塞米松静脉注射,测量静注前、静注四小时后和八小时后的皮质醇浓度,此种方法只适用于胰岛素治疗六到八周,以减轻血糖控制不佳对下丘脑-垂体-肾上腺轴的影响),空腹甘油三酯和胆固醇浓度,怀疑猫生长激素分泌过多症(亦称Fezzik综合征)还要检测血清胰岛素样生长因子-1的浓度。

 

如果你已经走到这一步还是没有答案?不可思议!

Bruyette说,更多的诊断需要根据病史,体检或其它诊断,包括腹部超声(胰腺炎,肿瘤,肾上腺肿块或肿大),胸部放射成像(心肺疾病,肿瘤)和核磁共振(如果有关于垂体依赖性肾上腺皮质功能亢进或生长激素分泌过多症的相关记录)。

 

一旦你对糖尿病以外的疾病有所了解后,你可以更好地设计治疗计划,从而使宠物以后幸福快乐的生活,至少改善舒适度。


Sarah J.WootenDVM 





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